La réaction allergique /

L'allergie est une réponse anormale, inadaptée et exagérée du système immunitaire suite à des contacts répétés avec des substances reconnues comme étrangères à l'organisme : les allergènes.

Épidémiologie et étiologie

L'incidence des allergies a augmenté dans le monde occidental au cours des 20 à 30 dernières années, à tel point qu'elle pose désormais un important problème de Santé Publique. En effet, l'Organisation Mondiale de la Santé classe les maladies allergiques au 4e rang des maladies chroniques ^[1].
L'augmentation de l'ensemble des troubles allergiques dans les pays industrialisés pose problème, dans la mesure où ces affections touchent toutes les tranches d'âge.

Selon l'EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), en Europe, une personne sur quatre (soit plus de 150 millions de personnes) souffrait d'une certaine forme d'allergie ^[2] et il est estimé que plus de 20 % de la population mondiale souffre de maladies allergiques (notamment asthme allergique, rhinite et conjonctivite allergique). ^[3]

Si l'origine des allergies est multifactorielle, trois facteurs semblent cependant jouer un rôle important :

- la prédisposition génétique ^[4] :

Il s'agit d'un risque héréditaire de développer des allergies. En effet, un enfant dont les parents ne sont pas allergiques a un risque autour de 5 et 15% d'être allergique. Cette fréquence augmente à 20-40% si l'un des deux parents est allergique, et ce risque peut atteindre 60 à 80% si les deux parents sont allergiques.

- l'exposition aux allergènes ^[4] :

Une exposition précoce à des allergènes potentiels semble être associée à un risque plus élevé d'être allergique.

Par exemple, les enfants nourris au lait de vache ou exposés à d'autres allergènes alimentaires au cours des six premiers mois de la vie auront davantage de risques de développer des allergies alimentaires et une dermatite atopique au cours de leurs premières années de vie.

Autre exemple, la date de naissance (période dans l'année) semblerait influencer indirectement le risque allergique des enfants. Ceux qui naissent juste avant le début de la saison pollinique (mars à septembre) auront plus de risque d'être sensibilisés au pollen que ceux qui viennent au monde en dehors de la saison.

- l'exposition aux adjuvants / virus et bactéries ^[4] :

Le rôle exact de différents adjuvants dans le développement des allergies reste une énigme.

Cependant, quelques hypothèses sont avancées :

• •On soupçonne une corrélation entre le degré de pollution atmosphérique (ozone, suie de diesel, fumée de cigarette, polluants atmosphériques…) et la survenue de pathologies pulmonaires, même si leur degré d'influence est toujours débattu.
• •Les infections virales et bactériennes des voies respiratoires pendant l'enfance sembleraient avoir un effet protecteur. Par conséquent, les enfants fréquentant les garderies ou jardins d'enfants auraient tendance à présenter moins d'allergies respiratoires.
• •Les enfants grandissant dans des environnements riches en allergènes, par exemple les fermes, auraient tendance à développer moins d'allergies.

Généralité sur les allergènes

Les allergènes sont des substances que le système immunitaire des individus allergiques reconnaît comme « étrangères » ou « dangereuses » déclenchant ainsi une réponse immunitaire. Les allergènes appartiennent majoritairement aux catégories suivantes :

• Acariens

• Arbres, herbes, pollens de graminées

• Aliments

• Médicaments

• Insectes et leurs venins

• Squames, épithéliums et protéines d'origine animale

• Moisissures

• Poussières

• Allergènes professionnels

Le mécanisme de la réaction allergique⁽⁴⁾

Le phénomène biologique conduisant au développement d'une allergie se réalise à partir de 2 phases successives : une phase initiale de « sensibilisation » asymptomatique (=sans symptôme) et une 2^e phase de « réaction allergique » symptomatique (=avec symptômes).

A. La sensibilisation : premier contact

Cette phase commence au moment où l'individu entre pour la première fois en contact avec l'allergène. Celui-ci est alors reconnu et considéré comme une substance dangereuse par certaines cellules du système immunitaire présentes en grande quantité au niveau de la peau et des muqueuses. Ces cellules vont présenter l'allergène à leur surface et permettre la production d'Immunoglobulines E (IgE) par d'autres cellules.

Par conséquent, les individus allergiques produisent de grandes quantités d'anticorps IgE en réponse à des allergènes (qui ne déclencheraient pas de réponses IgE chez le sujet sain).

Les IgE vont rapidement passer dans le sang et aller se fixer sur des cellules appelées mastocytes qui siègent notamment au niveau de la peau et des muqueuses (localisations où les allergènes sont susceptibles de pénétrer).

Ainsi, chez un individu allergique, les mastocytes sont recouverts d'anticorps IgE spécifiques du ou des antigènes auxquels il est allergique.

Ce processus de liaison des IgE est appelé « sensibilisation », car il rend les mastocytes sensibles à une activation en cas de rencontre ultérieure avec le même antigène. Cette première phase est muette, c'est-à-dire que le sujet en phase de sensibilisation est asymptomatique.

B. La réaction allergique (contact ultérieur)

Lors d'un contact ultérieur entre l'allergène et l'organisme « sensibilisé », l'allergène va se fixer sur les IgE présents à la surface des mastocytes, provoquant l'activation des mastocytes.
On observe alors la libération de l'histamine et de médiateurs de l'inflammation.
L'histamine joue un rôle clé dans la réaction allergique.

Lors de manifestations allergiques, elle exerce ses effets en se fixant principalement sur les récepteurs H1 présents dans un certain nombre d'organes :
* Dans le nez, l'histamine augmente l'œdème et l'obstruction, provoque démangeaisons et éternuements et déclenche des sécrétions de mucus (nez qui coule).
* Dans la peau, elle provoque érythème et œdème et démangeaisons.
* Dans les poumons, elle agit en provoquant une bronchoconstriction.

Phase de sensibilisation en 7 étapes

La réaction allergique

Références

1.F. Rancé, M. Abbal, A. Didier : Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et chez l’adulte: aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2002; 42 : 378-401.

2. EAACI – A European Declaration on Immunotherapy – Combating allergy beyond symptoms. 2011.

3. EFA (European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients Associations).
www.efanet.org/food-allergies/ Dernière consultation le 17 juin 2013.

4. Gérhard Grevers & Martin Röcken. Atlas de poche d’allergologie. Editions Flammarion 2002.

la rhinite allergique /

La rhinite allergique (RA) est une maladie inflammatoire des voies aériennes supérieures très répandue dont les symptômes comprennent :

• • rhinorrhée (nez qui coule),
• • obstruction nasale (nez bouché),
• • prurit nasal et éternuements.

Bien que bénigne, elle a un impact important sur la qualité de vie des patients.

La rhinite allergique est souvent associée à la conjonctivite allergique (rougeur, larmoiement, démangeaisons des yeux) et peut être considérée comme un facteur de risque d’asthme.

Les obstacles aux traitements sont nombreux : automédication, doutes sur l’efficacité des médicaments, craintes des effets indésirables…

Épidémiologie

La rhinite allergique est une maladie extrêmement fréquente touchant plus de 505 millions de personnes dans le monde, dont 15 à 20% sous une forme sévère ⁽¹⁾.

Régions du monge	Nombre de patients atteints de RA
• Asie-Pacifique	Plus de 150 millions
• Europe et Amérique du Nord	Plus de 100 millions
• Inde, Pakistan et pays limitrophes	Plus de 100 millions
• Amérique centrale et Amérique du Sud	Plus de 75 millions
• Afrique	Plus de 30 millions
• Autres pays	Plus de 50 millions
Tableau 1 : Nombre de patients atteints par la RA à travers le monde (2)

En Europe, la rhinite allergique touche environ 25% de la population adulte^[2].

En France, on estime qu’1 personne sur 4 est atteinte d’allergie respiratoire⁽³⁾.

Les enfants sont également atteints. La prévalence de la rhinite allergique est de 7% chez les enfants et de 15% chez les adolescents⁽⁴⁾.

Classification ⁽²⁾

La classification des rhinites est la suivante :

RHINITES INFECTIEUSES

Virus, bactéries…

RHINITES NON INFECTIEUSES

Allergique

Médicamenteuse

Hormonale

Autres causes : - Facteurs physiques et chimiques - Alimentaire

Idiopathique (dont on ne connaît pas la cause)

Tableau 2 : Classification de la rhinite

La rhinite allergique est l’une des formes les plus fréquentes de rhinite non infectieuse ⁽²⁾.

Avant une nouvelle classification en 2001, la rhinite allergique était classée en saisonnière et perannuelle, en fonction du moment où elle survenait au cours de l’année :

- La rhinite allergique « saisonnière » (ou « rhume des foins ») facilement identifiable car survenant chaque année à la même saison et le plus souvent associée à une conjonctivite. Les allergènes incriminés sont principalement les pollens.

- La rhinite allergique « perannuelle » qui dure toute l’année et qui est souvent associée à l'asthme. Les allergènes responsables sont généralement les acariens (« poussière de maison »), les poils d’animaux (notamment de chat), les moisissures et les blattes.

Selon une nouvelle classification depuis 2001 ⁽⁶⁾, elle peut être classée selon :

• Les facteurs de durée

Intermittente : les symptômes sont présents moins de 4 jours / semaine ou moins de 4 semaines consécutives / an

Persistante : les symptômes sont présents au contraire, plus de 4 jours / semaine et plus de 4 semaines / an.

• Les facteurs de gravité

Une rhinite est légère si le patient ne ressent aucun des symptômes suivants : troubles du sommeil, impact sur les activités quotidiennes, sportives, professionnelles ou scolaires, symptômes invalidants.

À contrario, une rhinite est modérée à sévère lorsque le patient souffre d’au moins un des symptômes cités ci-dessus.

L’ancienne classification est encore très utilisée en pratique courante.

ALLERGÈNES ⁽²⁾

Les allergènes sont des substances étrangères à l’organisme, pouvant provoquer une réponse immunitaire anormale.

De nombreux allergènes ont été identifiés comme responsables du déclenchement d’une rhinite allergique (Tableau 3) ; les plus fréquents sont les suivants :

PNEUMALLERGÈNES	ALLERGÈNES ALIMENTAIRES	ALLERGÈNES PROFESSIONNELS
Substances transportées par l’air et inhalées	Substances ingérées	Substances inhalées ou en contact avec la peau
• Acariens • Pollens • Squames animales • Spores fongiques (moisissures) • Insectes	• Cacahuètes • Lait • Œufs • Crustacés	• Latex • Poussières de bois • Produits chimiques • Métaux
Tableau 3 : Allergènes susceptibles de provoquer une RA

Pneumallergènes ^[2]

Les pneumallergènes représentent toutes les substances transportées par l’air, notamment les pollens et les spores déclenchant une réaction allergique.

Ils sont très souvent impliqués dans l’origine des rhinites, conjonctivites et asthme. L’augmentation des allergènes domestiques (en particulier ceux qui proviennent des acariens, des animaux domestiques, des insectes et des plantes) est partiellement responsable de l’élévation de la prévalence des pathologies respiratoires allergiques.

• Acariens

Les acariens sont de minuscules animaux, visibles au microscope qui se nourrissent de squames cutanées humaines. Ils sont particulièrement abondants dans les matelas, sommiers, oreillers, moquettes, tapis, meubles recouverts de tissu et peluches.

Même s’ils sont présents dans les maisons tout au long de l’année, de nombreux pays montrent deux pics saisonniers : septembre/octobre et avril/mai.

Les patients allergiques aux acariens manifestent par conséquent des symptômes toute l’année, avec une recrudescence au cours de ces 2 périodes.

• Pollens

Les pollens correspondent à une poussière fine produite par les organes mâles des plantes. Ils sont libérés par les plantes pour permettre la fécondation (pollinisation). Les pollens ont été parmi les premiers allergènes identifiés.

La nature et le nombre des pollens varient selon la zone géographique, la température et le climat. Les pollens provoquant le plus d’allergies sont issus :

• → de certains arbres (ex : thuyas, cyprès, bouleau, olivier, frêne, chêne…),
• → des graminées (ex : fétuques, chiendent, blé, orge, maïs…),
• → de certaines herbacées (ex : ambroisie, armoise…),

Bien que ces saisons polliniques semblent suivre un ordre précis, il faut avoir à l’esprit que la durée et l’intensité de la période de pollinisation varient souvent d’une année à l’autre, rendant ainsi le diagnostic de la rhinite allergique difficile. La saison des pollens peut également être décalée dans les régions montagneuses.

• Squames animales
Les squames sont des lamelles d’épiderme qui se détachent de la peau. Les squames animales contiennent, entre autres, des écailles de peau séchée, des poils ou encore des plumes.
Outre le chat, on note parmi les animaux allergisants : le hamster, le cobaye, la souris, le rat, le lapin, le cheval et à un moindre degré, le chien.

• Spores fongiques
Les levures et les moisissures sont des champignons libérant de grandes quantités de spores allergéniques dans l’atmosphère.

Symptômes et impact sur la qualité de vie

A. Les symptômes

La rhinite allergique consiste en une inflammation de la muqueuse nasale. Elle se manifeste par :
- Obstruction nasale : le nez bouché,
- Rhinorrhée : le nez qui coule,
- Prurit nasal : le nez qui pique et éternuements le plus souvent en salves.

Une enquête menée auprès de 1482 patients souffrant de rhinite allergique en Europe et portant sur le ressenti des symptômes de la rhinite a montré l’existence de symptômes oculaires (démangeaisons, rougeur, larmoiements) dans 50 à 60% des cas⁽⁷⁾.

B. Impact sur la qualité de vie

Impact sur la vie privée, professionnelle et scolaire :
Le retentissement professionnel et scolaire est très important. Il est soit directement lié à la rhinite, soit indirectement par la fatigue journalière, conséquence des troubles du sommeil liés à la rhinite.

De récentes études ont porté sur l’impact de la rhinite sur la durée des arrêts de travail (absentéisme) et le niveau d’efficacité des personnes présentes à leur travail (présentéisme). Ces études ont montré que la rhinite exerçait un effet relativement modeste sur l’absentéisme, avec des pertes de productivité estimées entre 1 et 4 % à cause des arrêts de travail. En revanche, elle est associée à une altération substantielle des performances professionnelles avec une perte de productivité comprise entre 11 et 40 %.^[8]

On observe des conclusions similaires chez les enfants dans le cadre des performances scolaires.

Impact sur le sommeil :
De nombreux patients atteints de rhinoconjonctivite présentent des symptômes nocturnes, qui interfèrent avec la qualité du sommeil. Les troubles fonctionnels les plus gênants pendant la nuit ou au petit matin (au réveil) sont les symptômes locaux, notamment obstruction et congestion nasale, ainsi que les symptômes généraux, notamment les céphalées.

Le coût annuel direct de la rhinite allergique a été estimé à 1,29 milliard d’euros en Europe. Ce coût est associé à davantage de pertes de productivité que toutes les autres affections chroniques, y compris la dépression, l’arthrose, la migraine, le diabète, les coronaropathies et l’asthme.^[9]

La rhinite allergique est associée à bon nombre de pathologies de la sphère ORL comme la conjonctivite, la sinusite chronique, les otites ou l’asthme.

Diagnostic

Chez la majorité des patients, un interrogatoire approfondi, un examen du nez et un nombre limité de tests cutanés sont suffisants pour confirmer ou exclure une origine allergique.

L'interrogatoire

La 1^ère étape du diagnostic est l’interrogatoire du patient pour recueillir les antécédents et l’histoire de la maladie du patient : fréquence, sévérité, durée, persistance ou intermittence et caractère saisonnier des symptômes.

Questionnaire sur la rhinite allergique ^[10]

1. Avez-vous présenté l’un des symptômes suivants ?
Symptômes n’affectant qu’un seul côté de votre nez	OUI	NON
Écoulement nasal épais, vert ou jaune	OUI	NON
Sécrétions postérieures (s’écoulant vers la gorge) avec mucus épais et/ou écoulement nasal	OUI	NON
Douleurs faciales	OUI	NON
Saignements de nez récurrents	OUI	NON
Perte de l’odorat	OUI	NON
2. Avez-vous présenté l’un des symptômes suivants pendant au moins une heure presque tous les jours (ou assez souvent pendant la saison si vos symptômes sont saisonniers) ?
Écoulement nasal séreux	OUI	NON
Éternuements, particulièrement violents et par crises	OUI	NON
Obstruction nasale	OUI	NON
Démangeaisons nasales	OUI	NON
Conjonctivite (yeux rouges, démangeaison oculaire)	OUI	NON
Tableau 4 : Questionnaire sur la rhinite allergique

Examen ORL

Tout patient consultant pour une rhinite allergique doit avoir au minimum un examen, du nez.

Un bilan plus spécialisé ORL est fondamental en cas de rhinite allergique persistante, en cas de symptômes atypiques ou en cas de profession à risque de cancer du nasopharynx (travailleurs du bois, du cuir ou manipulant du chrome, du nickel ou des vapeurs toxiques).

Tests cutanés d'allergie

Les tests cutanés sont utiles pour l’établissement du diagnostic, la mise en place des mesures d’éviction allergénique et du traitement. Cependant, lorsque l’histoire clinique est typique (ce qui est le cas, en général, pour la plupart des allergènes saisonniers) et que le traitement est rapidement et complètement efficace, ceux-ci ne sont pas indispensables.

Fig. 1 : Procédure des tests cutanés (prick-test)

Procédure des tests :
Une petite quantité de la substance allergénique suspectée est placée sur la peau. La peau est ensuite légèrement piquée à travers la goutte à l’aide d’une aiguille stérile spéciale (Fig. 1).

10 à 15 minutes plus tard, si la peau rougit et si un gonflement apparaît, alors le test est considéré comme positif et l’allergie à la substance comme probable.

Si le test est correctement effectué, il fournit une preuve utile confirmant le diagnostic pour une allergie spécifique.

Dosage des IgE spécifiques

Ce dosage est un complément de grande valeur mais il ne saurait remplacer les tests cutanés d’allergie, ni être réalisé en 1ère intention ou systématiquement.

La prise en charge

La prise en charge doit être personnalisée et par étapes. Elle doit inclure tout l’éventail thérapeutique (information et éducation du patient, éviction de l’allergène, traitements médicamenteux, immunothérapie spécifique) et suivre les recommandations les plus récentes.

Les traitements

1-Médicamenteux

Différents médicaments peuvent être prescrits pour traiter la rhinite allergique. Dans la majorité des cas, ceux-ci sont fréquemment administrés par voie orale ou intranasale.

Il a été démontré que plusieurs médicaments étaient efficaces dans le traitement de la rhinite allergique (tab. 5).

Classe de médicaments

Antihistaminiques H1 oraux

Antihistaminiques H1 locaux

Glucocorticoïdes locaux

Glucocorticoïdes oraux/intramusculaires

Cromones locales

Décongestionnants oraux ou vasoconstricteurs

Anti-leucotriènes

Anticholinergiques locaux

Tableau 5 : Médicaments utilisés dans le traitement de la RA

• LES ANTIHISTAMINIQUES H1
Ils agissent en bloquant l’action de l'histamine, responsable des symptômes de l'allergie et sont efficaces contre la rhinorhée, les éternuements, le prurit et les symptômes oculaires.

• Antihistaminiques locaux : ils s’administrent localement (sous forme de collyre) dans le nez ou dans les yeux (si troubles oculaires associés).

• LES GLUCOCORTICOÏDES
Ils réduisent la production des facteurs inflammatoires.

Glucocorticoïdes locaux : ils sont efficaces sur tous les symptômes de la rhinite allergique.
Leur effet s’installe plus ou moins rapidement selon les patients et l’intensité des symptômes, mais leur efficacité maximale peut nécessiter jusqu’à deux semaines pour apparaître. Les effets secondaires sont rares : sécheresse nasale, saignements de nez, éternuements.

Glucocorticoïdes oraux : leur utilisation doit rester une exception. Ils ne doivent être prescrits que chez des patients présentant des symptômes sévères et ne répondant pas aux autres médicaments ou intolérants aux traitements locaux. Ils sont prescrits pour une courte durée car à long terme des effets indésirables se manifestent.

• LES CROMONES LOCALES
Ils agissent en bloquant la libération des médiateurs de l’allergie et de l’inflammation.

Ils sont proposés par voie locale dans le traitement de la rhinite allergique. Leurs effets sont relativement brefs (2 à 4 heures en moyenne) et incomplets. On doit donc recourir à plusieurs administrations journalières et à des associations médicamenteuses.

• LES DÉCONGESTIONNANTS ORAUX OU VASOCONSTRICTEURS
Ils peuvent être administrés par voie locale ou orale dans le cadre d’une obstruction nasale sévère pour une courte durée (5 jours de préférence).

• LA DÉSENSIBILISATION ^[5]
Lorsque la cause de l’allergie est bien définie, une désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS) peut être envisagée. Elle a pour but de rendre le patient tolérant vis-à-vis de l’allergène responsable.

Elle consiste à administrer au patient des doses croissantes d'allergènes auxquels il est sensibilisé par voie sous-cutanée ou sublinguale (sous la langue) afin d’habituer progressivement l’organisme.

C’est le seul traitement qui permet d’entraîner des rémissions de longue durée. Pour être efficace, la désensibilisation doit être prolongée au moins 3 ans.

2-Traitement chirurgical ^[5]

Une intervention chirurgicale peut être indiquée chez le patient atteint de rhinite allergique en cas de déviation de la cloison nasale, à l’origine de troubles de la respiration.

Éducation et information

Éducation et information sont 2 aspects fondamentaux de la prise en charge de toute maladie chronique en général et de la rhinite allergique en particulier. Le succès de cette prise en charge dépend en grande partie de la compréhension de la maladie et de son traitement par le patient.

Cette information ne consiste pas simplement en un transfert des connaissances du médecin vers le patient, mais doit être adaptée à chaque patient et répétée à chaque occasion. Il est fondamental que l’information orale soit renforcée et répétée.

Références

1. Dossier d’information. Allergies respiratoires : Ne subissez plus, agissez ! 2011
www.allergiesrespiratoiresagir.org. Dernière consultation le 17 juin 2013.

2. Bousquet et Al. Allergic Rhinitis and its Impact Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization GA2LLEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl.86), pages 8-160.

3. Bauchau V. et al. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004 Nov; 24(5):758-64.

4. Rancé F. et al. Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et chez l’adultes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. Rev Fr Allergil Immunol Clin 2002 ;42 :378-401.

5. Demoly P et Bousquet J. La rhinite allergique. Editions John Libbey Eurotext. Paris, 2002.

6. Bousquet J., Van Cauwenberge P.; Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) in collaboration with the World Health Organization. Prim Care Respr J 2001; 11 (1) : 18-19.

7. Canonica G. W., A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007:62 (Suppl. 85) : 17 – 25.

8. Vandenplas O. et al.; Rhinitis and its impact on work. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8 (2):145-9.

9. Valovirta E., Patient adherence to allergic rhinitis treatment : results from patients’ survey. Medsacpe J Med 2008;10 (10) : 247.

10. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma; Pocket guide; Global Primary care education; Based on the 2007 ARIA workshop report and the page handbook
www.whiar.org/docs/ARIA_PG_08_View_WM.pdf.

L’URTICAIRE /

L’urticaire est l’une des affections dermatologiques les plus fréquentes : 15 à 20 % de la population fait au moins une poussée aiguë au cours de sa vie⁽¹⁾.

Symptômes

• Papules oedémateuses

L’urticaire se caractérise par l’apparition de papules (lésions cutanées surélevées) :

• - œdémateuses,
• - fugaces et mobiles (chaque élément apparaît brutalement, persiste pendant quelques minutes à quelques heures et disparaît sans laisser de traces, alors que d’autres éléments apparaissent à d’autres endroits),
• - entourées par un érythème (zone de rougeur) réflexe,
• - une sensation de démangeaison (prurit et parfois sensation de brûlures),
• - taille variable.

Papules

• Angio-œdème

Parfois l’éruption ne se limite pas à la surface de la peau. Si l'histamine et d’autres agents inflammatoires sont libérés dans les couches sous-cutanées, l'œdème est plus important et la douleur prédomine sur les démangeaisons. Il se caractérise par :

• - tuméfaction ferme
• - taille variable
• - tension cutanée non prurigineuse (pas de démangeaison)

N’importe quelle partie du corps peut être concernée mais touche préférentiellement le visage, les lèvres, les paupières et les extrémités.

Définitions

En fonction de l'atteinte cutanée, on distingue l’urticaire superficielle de l’urticaire profonde (ou angio-œdème) :

- L'urticaire superficielle représente la forme d’urticaire la plus commune. Elle correspond à un œdème du derme (tissus cutanés). Son diagnostic clinique est en général facile.

- L'urticaire profonde (ou angio-œdème) correspond quant à elle, à un œdème de l’hypoderme (tissus sous cutanés). Il peut toucher la peau ou les muqueuses, être isolé ou associé à une urticaire superficielle. Il touche essentiellement les extrémités, les paupières et les lèvres. Sa gravité tient à l’association possible à un choc anaphylactique ou à la localisation laryngée d’un angio-œdème (ou œdème de Quincke). Il est dangereux s'il siège au niveau du larynx (conduit situé entre la gorge et la trachée), car il risque de gêner la respiration.

En fonction de l'évolution des lésions, on distingue l’urticaire aiguë de l’urticaire chronique :

- L'urticaire aiguë est caractérisée par son installation brutale et sa disparition rapide. Elle est composée d’une ou plusieurs poussées qui durent de plusieurs minutes à quelques heures et pouvant se renouveler sur plusieurs jours consécutifs. La crise dure moins de 6 semaines. Cette crise isolée est le plus souvent de cause allergique. La cause est parfois découverte à l’interrogatoire puisqu’elle survient souvent quelques minutes à quelques heures après celle-ci (prise d’un médicament, d’un aliment inhabituel, piqûre d’insecte…).

- L'urticaire chronique est définie par la persistance de l’apparition de lésions au-delà de 6 semaines avec des poussées quasi quotidiennes. Les lésions cutanées proprement dites restent fugaces et ne persistent pas plus de 24 heures au même endroit. Ces lésions peuvent apparaître pendant des années (3 à 5 ans en moyenne). 40 % des urticaires persistant plus de 6 mois sont toujours présentes 10 ans plus tard et 20 % le sont toujours après 20 ans d’évolution⁽¹⁾.

On distingue les urticaires immunologiques (ou allergiques) des urticaires non immunologiques (ou non allergiques) :

- L'urticaire allergique : dans ce cas, la cause est souvent facile à reconnaître car la crise survient, en général, moins de 30 minutes après l’ingestion ou le contact avec l'allergène (aliment, insecte…).

- L'urticaire non allergique est la forme la plus fréquente. Elle est totalement indépendante d’une réponse immunitaire. La plupart des urticaires chroniques relèvent d’un mécanisme non allergique.

On peut faire une crise d’urticaire à n’importe quel âge bien que cela soit plus fréquent à partir de l’adolescence, avec une plus grande incidence chez les adultes jeunes.

Selon la majorité des études, les femmes souffrent d’urticaire environ 2 fois plus que les hommes⁽²⁾.

Près de 50 % des malades présentent l’association de ces 2 formes d’urticaire⁽¹⁾.

L’atteinte des muqueuses (lèvres, langue, œsophage…) est souvent impressionnante et peut exposer en plus au risque d’asphyxie lorsque l’œdème se développe au niveau de la sphère orolaryngée, avec mise en jeu du pronostic vital. ^[3]

Impact sur la qualité de vie

Les patients atteints d’urticaire présentent une diminution de leur qualité de vie, principalement provoquée par les démangeaisons récurrentes, les troubles du sommeil et la nature esthétiquement peu attirante des lésions. Leurs activités quotidiennes et sociales en sont affectées

Par ailleurs, l'impact psychosocial de la maladie est régulièrement mentionné : 30 à 40 % des patients présenteraient un état dépressif associé ⁽⁴⁾.

Origines de l'urticaire

Les causes d’urticaire sont nombreuses. Parmi les plus importantes, on peut citer :

Les urticaires médicamenteuses

On distingue :

- Les urticaires médicamenteuses d’origine allergique. Ces urticaires se développent dans les minutes qui suivent la prise du médicament et sont très souvent accompagnées de signes d’anaphylaxie.

- Les urticaires médicamenteuses non allergiques. On parle alors de pseudo-allergies. Ces urticaires sont dues à une action toxique ou irritante du médicament sur les mastocytes cutanés.

Tous les médicaments peuvent potentiellement provoquer une urticaire (quel que soit le mode d’administration). En cas de doute, consultez votre médecin ou demandez conseil à votre pharmacien.

Les urticaires alimentaires

On distingue :

- Les urticaires alimentaires d’origine allergique survenant rapidement après l’ingestion de l’aliment (dans les minutes à 2 heures). Les substances les plus souvent impliquées dans les formes allergiques sont le lait de vache, les crustacés, les poissons, les œufs, les fruits et les arachides.

- Les urticaires alimentaires non allergiques survenant par absorption en grande quantité d’aliments riche en histamine ou d’aliments histamino-libérateurs.

Aliments riches en histamine	Aliments histamino-libérateurs
Chocolat	Fraise, ananas, banane et fruits exotiques
Poissons marinés (hareng, sardines)	Pois, soja, lentilles, fèves, arachides
Poissons de la famille des scombridés (thon, bonite, maquereau)	Tomate
Gibiers faisandés	Poissons et crustacés
Levure de bière et aliments ou boissons fermentés	Jaune d'oeuf
Certains fromages (roquefort, gruyère, parmesan)	Alcools
Tableau 1 : Aliments riches en histamine et histamino-libérateurs

Les urticaires physiques

Les lésions surviennent au niveau du site d’application d’un stimulus physique (pression, vibration, chaleur, froid…), le plus souvent quelques minutes après l’exposition au facteur déclenchant. Ces urticaires ne sont pas allergiques et comprennent entre autres :

• Le dermographisme (ou urticaire factice) déclenché par les frottements ou les frictions vestimentaires (bretelles de soutien-gorge, montre…),
• L'urticaire retardée à la pression déclenchée, comme son nom l’indique, par des pressions (ceinture, anse de sac…),
• L'urticaire cholinergique déclenchée par une élévation de la température corporelle (chaleur, sueur, effort, émotions),
• L'urticaire au froid déclenchée par le contact ou l’ingestion d’un élément froid (air, aliments…),
• L'urticaire aquagénique déclenchée par le contact avec l’eau,
• L'urticaire solaire déclenchée par le soleil ou la lumière UV,
• L'urticaire vibratoire déclenchée par des vibrations (rasoir électrique, marteau piqueur…).

L’identification de tous ces urticaires physiques nécessite la réalisation de tests de provocation ou de tests de stimulation.

Urticaire factice

Les urticaires de contact

Ce sont des urticaires qui apparaissent immédiatement (15 à 30 minutes) après le contact de certaines substances sur la peau saine. Elles siègent au début au site d'application de la substance responsable et peuvent ensuite s'étendre et se généraliser (avec risque de choc anaphylactique).

Ces urticaires sont fréquentes et peuvent être de mécanisme immunologique (latex, aliments, médicaments) ou non immunologique (orties, méduses).

Les urticaires d’environnement

Elles correspondent à une réaction au venin d’hyménoptères (abeilles).

Les urticaires de cause infectieuse

Les viroses constituent une cause très fréquente d’urticaire aiguë chez l’enfant (rare chez l’adulte). La plupart des parasitoses peuvent également s'accompagner d'urticaire ou d'angio-œdème. Au cours de l'urticaire chronique, il n'est pas rare de mettre en évidence un foyer bactérien dentaire, ORL, pulmonaire, hépato-biliaire ou génital sans que leur responsabilité soit prouvée. Il en est de même pour les infections candidosiques (champignons).

Les urticaires idiopathiques

À l’exception de l’angio-œdème héréditaire ou acquis et des urticaires physiques, l’identification d’une cause spécifique dans le cadre d’une urticaire chronique est compliquée face à la multiplicité des causes potentielles. L’étiologie de l’urticaire reste donc le plus souvent inconnue. On parle alors d’urticaire idiopathique.

Contrairement aux idées reçues, le stress ne constitue pas à lui seul une cause d’urticaire mais représente un facteur aggravant classique.

Diagnostic

En pratique, le diagnostic positif d’une urticaire est clinique et relativement facile à poser. En effet, l’aspect des lésions est en général caractéristique. Si les lésions sont absentes au moment de la consultation, on retrouve les caractéristiques classiques : prurit, mobilité, fugacité.

Quant au diagnostic étiologique, il repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique du patient.

• L’EXAMEN CLINIQUE

En résumé :

1) En cas de suspicion d’urticaire aiguë : l’agent causal est identifiable dans les ¾ des cas par l’interrogatoire seul qui s’attachera à rechercher un élément déclenchant dans les heures ayant précédé l’éruption (médicaments, aliments, piqûre d’insectes…).

2) En cas de suspicion d’urticaire chronique : la cause demeure idiopathique chez les ¾ des patients. Le diagnostic étiologique repose donc sur l’interrogatoire (précis et détaillé) et l’examen clinique.

Prise en charge

• TRAITEMENT DE L’URTICAIRE AIGUE ^[5]

En l’absence de choc anaphylactique, le traitement consiste à supprimer le facteur déclenchant (s’il est identifié).

Le traitement symptomatique repose sur la prescription d’antihistaminiques quelques jours jusqu’à la guérison de l’éruption.

• TRAITEMENT DE L’URTICAIRE CHRONIQUE ^[5]

La prise en charge thérapeutique de l’urticaire chronique doit tout d’abord être orientée vers l’identification et la résolution des causes sous-jacentes et/ou des facteurs déclenchants puis vers le soulagement des symptômes.

Il faut donc commencer par supprimer les facteurs potentiellement aggravants comme les médicaments et les aliments histamino-libérateurs ou riches en histamine.

• LES ANTIHISTAMINIQUES

De nombreux symptômes de l’urticaire sont principalement assurés par l’action de l'histamine sur les récepteurs H₁. Par conséquent, les antihistaminiques H1 sont d’une importance essentielle dans le traitement des symptômes de l’urticaire.

Ils agissent en bloquant l’action de l'histamine, responsable des symptômes de l’allergie.

• AUTRES TRAITEMENTS

• Les glucocorticoïdes
• La ciclosporine

Références

1. Société Française de Dermatologie – Prise en charge de l’urticaire chronique – 2003.

2. Maurer M. et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report. Allergy 2010; DOI : 10.1111.

3. Burrall B.A., Helpern G.M., Huntley A.C.; “Chronic urticaria”. West J Med 1990; 152 (3) : 268.

4. S.-G. Consoli . Les facteurs psychologiques dans l'urticaire chronique Doi : AD-05-2003-130-HS1-0151-9638-101019-ART11.

5. Zuberbier T. et al.; “EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria” Allergy 2009; 64 (10): 1427-1443.

L'ALLERGIE OCULAIRE /

Les affections ophtalmiques d’origine allergique ont une prévalence de l’ordre de 25 % de la population générale ^[1].

Les symptômes sont le plus souvent légers et auto-traités par le patient avec des gouttes non soumises à prescription médicale.

Les conjonctivites

Le terme conjonctivite s’applique à toute forme d’inflammation de la conjonctive (muqueuse recouvrant la partie postérieure des paupières) qu’elle soit d’origine virale, bactérienne (conjonctivites infectieuses), allergique ou irritative (conjonctivites non infectieuses).

La conjonctivite allergique existe sous différentes formes :

• - aiguë (apparition brutale et caractérisée par un prurit, un œdème des paupières),
• - saisonnière (caractérisée par un prurit modéré, un larmoiement après une forte exposition aux pollens),
• - perannuelle (liée à d’autres allergènes que les pollens).

Le traitement des ces conjonctivites allergiques repose, dans un premier temps, sur l’éviction de l’allergène ou son élimination par solution de lavage, puis sur l’utilisation d’anti-allergiques locaux pour traiter les symptômes.

Il existe une autre pathologie appelée conjonctivite chronique allergique ou kératoconjonctivite.

Conjonctivite chronique allergique : le terme de kératoconjonctivite (atteinte de la cornée) « vernale » chez l’enfant, ou « atopique » chez l’adulte, fait référence aux conjonctivites chroniques allergiques. Ces 2 types de kératoconjonctivites sont provoqués par une exposition répétée à un allergène en association avec un dysfonctionnement du système immunitaire. Les exacerbations saisonnières sont une caractéristique fréquemment retrouvée.

La symptomatologie est habituellement bilatérale avec un prurit, des brûlures, une sensation de grains de sable et une hyperhémie conjonctivale.

Le traitement s’apparente à celui de la conjonctivite allergique saisonnière, mais la corticothérapie locale est plus souvent nécessaire.

Les traitements des conjonctivites allergiques

A. Éviction / Élimination de l’allergène

Le traitement repose en 1^er lieu sur l’éviction de l’allergène (supprimer le contact avec la substance incriminée, ou son élimination par solution de lavage). L’éviction n'est pas toujours possible : allergène non connu, éloignement de l'animal non possible...

De plus, la disparition de la réaction allergique ne se fait pas immédiatement après l'éviction ; les symptômes s’atténueront voire disparaîtront d’autant plus vite que l’éviction de l’allergène sera précoce.

B. Traitements spécifiques de l’allergie

Le lavage oculaire est indispensable lors de conjonctivite allergique. Il permet de supprimer l’allergène de l’œil.

• 1/ Les cromones ou antidégranulants mastocytaires

Ils agissent sur la membrane des mastocytes en empêchant la libération de l’histamine (médiateur chimique contenu dans les mastocytes).

Ils s’opposent donc à la dégranulation des mastocytes : on dit qu’ils ont un rôle de stabilisateur de la membrane mastocytaire.

Leur utilisation est essentiellement locale, en traitement symptomatique et ils sont connus pour être très maniables.

• 2/ Les anti-histaminiques

Ils agissent plus en aval dans la réaction allergique, en empêchant l’histamine de se fixer sur ses récepteurs H₁.

Ils peuvent être utilisés aussi bien par voie générale que par voie locale et ne présentent pas la même maniabilité d’utilisation que les antidégranulants mastocytaires.

C. Traitements non spécifiques de l’allergie

• 1/ Les vasoconstricteurs

Ils agissent en réduisant le calibre des vaisseaux sanguins, ce qui diminue l’œdème local (décongestion). Ils agissent donc en aval de la réaction allergique.

Les vasoconstricteurs sont souvent associés dans les collyres, à des antiseptiques. Ils sont utilisés par voie locale et ne sont pas très maniables.

• 2/ Les corticoïdes

Utilisés par voie locale ou générale, ils ont une action symptomatique en diminuant fortement la réaction inflammatoire. Ils présentent de nombreux effets secondaires et doivent être prescrits sur une courte durée, avec prudence et sous surveillance (risque infectieux).

Références

1. Mortemousque B, Stoesser F. Conjonctivites allergiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-130-E10, 2007.